Selbständige Lebensführung : |
1 von 12 |
Kann die hilfsbedürftige Person selbständig aus dem Bett aufstehen ? |
ja |
nein |
Kann sie sich selber anziehen ? |
ja |
nein |
Kann sie sich die Mahlzeiten selbst zubereiten ? |
ja |
nein |
Kann sie sich selber einkaufen ? |
ja |
nein |
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Körperliche Beeinträchtigung : |
2 von 12 |
Sehen |
Hat sich ihre Sehfähigkeit in letzter Zeit verschlechtert? |
ja |
nein |
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Kann sie die Fingeranzahl mit Brille in 2 m Entfernung erkennen? |
ja |
nein |
Hören |
Hat sie im Alltag Probleme mit dem Hören oder störende Ohrgeräusche ? |
ja |
nein |
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Hat sich ihre Hörfähigkeit in letzter Zeit verschlechtert ? |
ja |
nein |
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Hört sie generell schlecht ? |
ja |
nein |
Beine |
Kann sie aufstehen, einige Schritte gehen und sich wieder hinsetzen ? |
ja |
nein |
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Kann sie von ihrer Wohnung aus ohne Probleme 100 Meter die Strasse entlang gehen ? |
ja |
nein |
Sturzrisiko |
Ist sie in den letzten 3 Monaten gestürzt ? |
ja |
nein |
Urin-Inkontinenz |
Konnte sie den Urin in letzter Zeit versehentlich nicht halten ? |
ja |
nein |
Stuhl-Inkontinenz |
Konnte sie den Stuhl in letzter Zeit versehentlich nicht halten ? |
ja |
nein |
Ernährung |
Ist er in letzter Zeit auffällig abgemagert ? |
ja |
nein |
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Gedächtnis: |
3 von 12n |
Weiß sie ihr Alter? |
ja |
nein |
Weiß sie ihre Geburtsdatum? |
ja |
nein |
Weiß sie ihre Wohnadresse? |
ja |
nein |
Hat sie im Alltag Probleme mit dem Gedächtnis ? |
ja |
nein |
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Emotionale Verfassung : |
4 von 12 |
Fühlt sie sich oft traurig oder niedergeschlagen ? |
ja |
nein |
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Verhaltensbesondheiten : |
5 von 12 |
Fühlt sie sich hier in ihrer Wohnung / Nachbarschaft wohl ? |
ja |
nein |
Fühlt sie sich belästigt/beeinträchtigt/verfolgt ? |
ja |
nein |
Bestehen sonstige Verhaltensauffälligkeiten (Unruhezustände, Aggressivität, Verwirrtheit, wahnhafte Einbildungen) ? |
ja |
nein |
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Soziale Unterstützung : |
6 von 12 |
Sozialkontakte |
Hat sie Personen, auf die sie sich verlassen kann und die ihr zuhause regelmäßig helfen können ? |
ja |
nein |
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Wünscht sie sich mehr Sozialkontakte ? |
ja |
nein |
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Sieht sie regelmäßig Verwandte, Freunde, Nachbarn ? |
ja |
nein |
Soziale Aktivität |
Verläßt sie die Wohnung (Einkaufen,Erledigungen, Spazierengehen,(Arzt)Besuche,Garten ect.) wenigstens ein- bis zweimal pro Woche ? |
ja |
nein |
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Wirtschaftliche Situation : |
7 von 12 |
Hat sie ein gesichertes Einkommen mit Abdeckung aller notwendigen Ausgaben ? |
ja |
nein |
Kann sie ihre Finanzen noch selber regeln ? |
ja |
nein |
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Wohnsituation : |
8 von 12 |
Ist die Wohnung alten- und behindertengerecht ausgestattet ? |
ja |
nein |
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Ärztliche Versorgung : |
9 von 12 |
Ist eine fachärztliche Diagnose und regelmäßige ärztliche Versorgung gewährleistet ? |
ja |
nein |
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Multimedikation : |
10 von 12 |
Nimmt sie regelmäßig mehr als 5 Medikamente ein ? |
ja |
nein |
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Pflegerisch-hauswirtschaftliche Versorgung : |
11 von 12 |
Besteht Pflege- und/oder Hilfsbedürftigkeit ? |
ja |
nein |
Kann die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung sichergestellt werden ? |
ja |
nein |
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Angehörigen - Belastung : |
12 von 12 |
Empfinden Sie die gegenwärtige (Betreuungs-/Pflege)Situation als belastend ? |
ja |
nein |